Evrensel Sağlık Güvencesi

Evrensel Temel Hizmetler (ETH) yazı dizimizin bu üçüncü bölümüyle birlikte ayrıntılara odaklanacak, ETH’nin temellerini oluşturan 9 bileşenine (Sağlık, eğitim, bakım, barınma, ulaşım, dijital erişim, beslenme, enerji, hukuki-demokratik katılım) sırayla daha yakından bakacağız.

Sağlık ile başlıyoruz…

Sağlık, “piyasa sisteminin” en açık biçimde iflas ettiği ve solun güçlü bir mevzi kazanabileceği alan ve Evrensel Temel Hizmetler yaklaşımı, bu mevziyi bir programa dönüştürmenin yolunu gösteriyor.

ETH tartışması, son 10 yılda Evrensel Temel Gelir (ETG) etrafında dönen tartışmanın gölgesinde büyüdü; ama şu temel soru baki kaldı:

“İnsanlara para vermek mi, yoksa ihtiyaçlarının kendisini piyasadan çıkarmak mı?”

ETG-ETH tartışmasındaki temel itiraz noktası ise basit aslında.

“Nakit transferi”, konut, sağlık ve bakım gibi alanlarda “fiyatları piyasa belirlediği sürece”, kiracıya verilen ek gelir çoğu zaman ev sahibinin cebine, hasta bireye verilen destek ise özel hastanenin fiyat tarifelerine akıp, koybolup gidiyor.

ETH savunucularına göre ihtiyaç duyulan şey, “gelir artışı” değil, sağlık, eğitim, konut, bakım, ulaşım ve iletişim gibi temel ihtiyaçların “kolektif olarak” üretilip herkese ihtiyaç temelinde sunulması.

Dünya genelinde neredeyse hiçbir siyasi iktidar, sağlığın tamamen piyasaya bırakılması gerektiğini savunmuyor, savunamıyor; tartışma, “piyasanın” ne ölçüde rol oynayacağı ve “kamusal sistemin” nasıl yapılandırılacağı üzerinde yoğunlaşıyor.

ETH’nin tüm bileşenleri içinde en olgun ve en çok sınanmış olanı sağlık; çünkü “piyasa mantığı” en çok bu alanda çöküş yaşadı.

Hastalığın “ne zaman”, “kime” ve “ne ağırlıkta” geleceği önceden bilinemez. Hasta ile hekim arasında “bilgi asimetrisi” var ve hasta “tüketici” gibi pazarlık edemez. Üstelik hizmeti alamayan kişi yalnızca “mağdur” olmuyor, bulaşıcı hastalıklardan çevre sağlığına kadar herkesin güvenliği tehlikeye giriyor.

Kapitalizmin ve neoliberalizmin merkezi ABD, sağlığı sigorta ve piyasa mantığına teslim ederek, dünyanın hem “en pahalı” hem de “en dışlayıcı” sistemlerinden birini kurdu.

O yüzden en büyük çöküş orada yaşanıyor.

Bu, yalnızca “ideolojik” bir tespit değil, onlarca yıllık uygulama ve verinin ortak somut sonucu; ABD, dünyada “anne ölüm oranları” ve “önlenebilir hastalık yükü” bakımından sürekli en alt sıralarda yer alıyor.

Bu tabloyu yaratan “piyasa sağlık sisteminin” mantığını anlamak da o kadar zor değil:

Sağlığın metalaştırılarak “ürüne” dönüştürülmesi, ilaç fiyatlandırmasındaki kâr güdüsü, tedaviye erişimin doğrudan satın alma gücüyle ilişkilendirilmesi ve sigorta sisteminin karmaşıklığı hem “idari maliyetleri” hem de “dışlanmayı” artırıyor.

Oysa, sağlık vizyonu birkaç temel ilkeye oturan ETH’nin “finansmanı” genel vergilendirme gibi “kamusal kaynaklardan” sağlanıyor ve hizmet kullanım anında “bedelsiz” sunuluyor; çünkü “katkı payı” ve yurttaşın “bireysel gelirinden” yaptığı ödeme “erişimin” önünde bir engel oluşturuyor.

ETH sisteminde erişim “ihtiyaca göre” belirlenir, “gelire”, “statüye” ya da “sigortalılığa” göre değil. ETH’nin temel mantığını daha başlangıçta insan sağlığını korumak oluşturduğu için, sistemin ağırlık merkezi “büyük hastaneler” değil, mahalledeki “birinci basamaktır”.

Yazı dizimizin önceki iki bölümünde de vurguladığımız gibi ETH, 9 bileşeniyle (alanıyla) birlikte, bütünleşik olarak sonuç üretir. Dolasıyla sağlık, konut, çalışma koşulları, beslenme ve çevreden ayrı ele alınamaz. Ve belki en önemlisi, yalnızca “finansman” değil, “hizmetin üretimi” ve “altyapısı” da kamusal olarak sağlanır.

SAĞLIKTA ETH’NİN TARİHSEL KÖKLERİ VE DÜNYADAN ÖRNEKLER

“Piyasa sağlık sisteminin” dünya lideri ABD’nin “çöküş hikâyesine” karşılık, ETH’nin güçlü yönlerini ve köklerini gösteren somut örnekler de var.

ABD ile birlikte 1980’den sonra neoliberalizmin merkez ülkelerinden birisi haline gelen İngiltere‘nin 1948’de kurduğu Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS - National Health Service), tüm neoliberal saldırılara rağmen bugün hâlâ dünyanın en güçlü evrensel sağlık sistemi örneklerinden biri olmayı sürdürüyor.

Aneurin Bevan’ın imzasını taşıyan, emek hareketinin tarihsel kazanımlarından birisi olan ve “ihtiyaca göre erişim, katkıya değil” ilkesi üzerine inşa edilen bu sistem; “muayene”, “tedavi” ve “hastaneye yatış” hizmetlerini, hasta herhangi bir ödeme yapmaksızın, vergi finansmanlı bir çerçeveye dayandırıyor.

Sonraki on yıllarda neoliberal saldırılarla sistem parça parça aşındırıldı. Özellikle 1990’lardan sonra neoliberal zihniyete teslim olan İşçi Partisi ve lideri Tony Blair döneminin özel finansman girişimi sözleşmeleri ve 2012 tarihli yasa, “kamusal finansmanı koruyup sunumu piyasalaştırdı”.

Onlarca yıllık neoliberal baskı, özelleştirme tehditleri ve kısmi ticarileştirme girişimlerine karşın NHS, hâlâ İngiltere’nin en güçlü toplumsal dayanışma kurumlarından biri olarak ayakta duruyor. Bu dayanıklılık, evrensel sağlık sistemlerinin yarattığı siyasi sahiplenme gücünün de somut bir kanıtı.

İskandinav ülkeleri, Japonya, Tayvan, Brezilya, Avustralya ve Kanada gibi ülkelerin deneyimleri de benzer biçimde; kamusal ve evrensel çerçevede sunulan sağlık sistemlerinin hem “daha adil” hem de “daha az maliyetli” sonuçlar ürettiğini ortaya koyuyor.

Çok sayıda uluslararası karşılaştırmalı çalışma da, kamusal sağlık sistemlerinin, piyasaya dayalı sistemlere kıyasla GSYH’nin daha küçük bir payıyla çok daha iyi sağlık sonuçları ürettiğini gösteriyor.

Bu bulgu, piyasa yanlısı neoliberal ideologların savunduğu ETH’nin “karşılanamaz” argümanına sağlık alanında verilen en güçlü ampirik yanıtlardan birini oluşturuyor.

TÜRKİYE'NİN KENDİ HAFIZASI

Türkiye’nin ekonomik, siyasi ve sağlık tarihi de ETH’nin köklerine ve güçlü örneklerine sahip.

1961’de çıkan 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Kanunu ve Nusret Fişek’in öncülüğünde kurulan “sağlık ocağı sistemi”, “kamusal”, “bedelsiz”, “birinci basamak ağırlıklı” ve “bölgelendirilmiş” bir sağlık düzeni öngörüyordu.

Bu, ülkemizin kendi “kamusal” ve “sosyal devlet” birikiminin ürünü bir ETH denemesiydi.

Bu sistem ve altyapı, 1980 darbesinden sonra sağ iktidarlar döneminde kamusal finansman istismarları ve idari (bürokratik) zafiyetlere rağmen “kamusal bir model” olarak varlığını sürdürdü.

2003 sonrasında AKP iktidarı döneminde “Sağlıkta Dönüşüm Programı” bu mirası tersine çevirdi.

Genel Sağlık Sigortası, katkı payları ve ilave ücretler, hastanelerin işletme mantığıyla yönetilmesi, performansa dayalı ödeme ve kamu-özel ortaklığıyla kurulan şehir hastaneleri, kamusal finansman ile piyasalaşmış sunumun birleştiği bir düzen yarattı.

Bu niteliğiyle Tony Blair’in İngiltere’de yarattığı modele yaklaştı: İdari olarak kamusal gözüken, ama finansmanın (kaynağın) özel sektöre aktığı bir yapı ortaya çıktı.

Bu nedenle, ETH temelli yeni bir sol program arayışında, kamusal sistemin inşa edileceği bir geleneğin olduğunu anımsatmak gerekiyor. Bu geleneğin sahiplenilmesi hem tarihsel hem siyasi açıdan daha güçlü bir zemin oluşturabilir.

KRİTİK UYARI: ETH KENDİLİĞİNDEN KAMUSAL BİR ALTYAPI SUNMAZ

Bu noktada kritik bir uyarıda bulunmamız gerekiyor: ETH, kendi başına “demokratik” bir proje değil. Kamusal bir hizmetin yönetimi demokratik olmayabilir; tarihsel olarak İngiltere’de NHS’nin ve Türkiye’de sağlık sistemi yönetimi deneyimi bunu açıkça gösteriyor.

“Teknokratik” yapıda bir ETH, hizmeti devlet eliyle sunarken yurttaşları yine pasif “kullanıcılar” olarak bırakabilir.

Bir başka tuzak, ETH adına sunulacak “yanıltıcı” versiyonlar: Finansmanı kamusal tutup sunumu ihale yoluyla özel şirketlere bırakan modeller gibi.

Burada ölçüt, “finansman” değil, “üretim” ve “mülkiyet” ilişkileri.

Ayrıca “ilaç”, “tıbbi cihaz” ve “sigorta” sektörlerinin “yapısal gücü”, kamusal sistemleri sürekli baskı altında tutuyor.

Bu yüzden ETH’nin sağlık ayağı, “ilaç” ve “tıbbi tedarik zincirinin” kamusal kapasiteyle güçlendirilmesini ve “fikri mülkiyet rejiminin” sorgulanmasını da içermeli.

“Kamusal sağlık hizmeti” maliyetinin sağlık emekçilerinin sırtına sessizce yüklenmemesi için de çalışma koşulları ve sendikal örgütlenme, programın merkezinde yer almalı.

ETH ÇERÇEVESİNDE SAĞLIK HİZMETLERİ NASIL YAPILANDIRILMALI?

Peki, tarihsel olarak elde edilen deneyimlerin de ışığında sağlık alanında ETH nasıl yapılandırılmalı?

Birincisi, kapsam evrensel ve koşulsuz olmalı: Birincil bakımdan uzmanlık hizmetlerine, ruh sağlığından diş ve göz sağlığına kadar tüm sağlık hizmetleri ihtiyaca göre ve ücretsiz sunulmalı.

İkincisi, finansman genel vergi gelirleri üzerinden sağlanmalı; sigorta primlerine ya da kullanım ücretlerine dayanan karma modeller, gelire duyarlı olmayan finansman eşitsizlikleri yarattığı için tercih edilmemeli.

Üçüncüsü, hizmet sunumu çok katmanlı olabilir; kamu hastaneleri ve birincil bakım merkezleri çekirdeği oluştururken, “kooperatif ve sivil toplum modelleri” tamamlayıcı roller üstlenebilir; ancak bu modellerin hepsinin kâr güdüsünü değil kamu yararını merkeze alan açık yükümlülükler taşıması zorunlu.

Dördüncüsü, ruh sağlığı, uzun süreli bakım ve toplum temelli sağlık hizmetleri; hasta bakımının kurumsal sağlık yapılarına mahkûm edilmemesi için güçlü biçimde geliştirilmeli.

Son olarak, sağlık sisteminin örgütlenmesinde, planlama süreçlerine hem sağlık emekçilerinin hem de yerel toplulukların anlamlı katılımı güvence altına alınmalı.

ETH NEDEN YENİ BİR SOL PROGRAMIN OMURGASI OLABİLİR?

Bu yazı dizisiyle güçlü bir farkındalık yaratmaya çalıştığım gibi, “Evrensel Temel Hizmetler” bugün halka somut bir program ve gelecek umudu sunmakta zorlanan “sol” için güçlü bir zemin ve perspektif sunuyor. ETH, yeni bir sol dalganın yaratılmasında güçlü bir omurga oluşturabilir.

Neden?

Birinci neden, ETH’nin sınıf siyasetini “soyut ideolojik ayrışmalardan” çıkarıp “gündelik maddi çıkarların” zeminine oturtmasıdır. Sıra bekleyen hasta, katkı payı ödeyen emekli ve özel hastane faturasıyla boğuşan yurttaşlar ve aileler, birbirinden farklı görünse de aynı sorunun parçalarıdır.

İkinci neden, evrenselciliğin siyasi gücüdür. İngiliz sosyal politika teorisyeni Richard Titmuss’un kavramlaştırdığı ve “Titmuss Paradoksu” olarak bilinen çelişkiyi ve siyasi riski ortadan kaldırıyor. Titmuss’un dile getirdiği gibi, “Yalnızca yoksullara yönelik hizmetler, yoksul hizmetleridir.”

Sadece toplumun en savunmasız ve siyasi gücü en zayıf kesimi (yoksullar) bir programı savunuyorsa, hükümetler ekonomik krizlerde veya sağ/neoliberal dönüşümlerde bu programların bütçesini çok rahatlıkla kesebiliyor. Evrensel hizmetleri (örneğin herkesin sağlık hizmeti aldığı bir sistemi) kesmek ise büyük bir siyasi intihar riskidir.

Yani, yalnızca yoksullara yönelik hizmetler siyaseten kırılgan bir siyasi süreç yaratır. Herkesin kullandığı bir hizmetin savunucusu da herkestir. Son yıllarda büyük bir çöküş yaşayan orta sınıfın da yararlandığı bir kamusal sağlık sistemi, sağa karşı geniş ve dayanıklı bir toplumsal savunu ve koruma kalkanı oluşturur.

Üçüncü neden, ETH’nin “metasızlaştırma” hedefine somut ve aşamalı bir yol sunmasıdır. Fransız sosyalist teorisyen André Gorz’un ortaya attığı “reformist olmayan reformlar” tespitine güçlü bir zemin oluşturur. Bunlar da, kapitalist sistemi içeriden dönüştürmeyi ve aşmayı amaçlayan, mevcut düzeni yamamak yerine güç dengelerini kalıcı olarak emekçiler (yoksullar) lehine değiştiren yapısal müdahalelerdir.

Bunlar, srmayenin bir alandaki egemenliğini kalıcı biçimde daraltan taleplerdir. Sağlık, bu mantıkla işleyen bir siyasi sürecin en inandırıcı ilk adımlarından birini oluşturuyor. Neolibelarizmin de, 1947’de başlayan ve 1980’den sonra hızlanan aynı mantık dizisiyle adım adım hegemonya kurduğunu anımsamamız gerekiyor. Şimdi bu döngüyü tersiye çevirmek gerekiyor.

Dördüncü neden, krizler çağının gerçekliğidir. Pandemi, yaşlanan nüfus, bakım krizi ve iklim felaketleri, piyasaya dayalı sağlığın kırılganlığını bütün çıplaklığıyla gösterdi. Ayrıca ETH, yalnızca yeterli hizmeti ve düşük karbonlu döngüyü hedeflediği ölçüde, iklim krizine de çözüm oluşturabilir.

Son olarak, sağlık ve bakım hizmetlerinin kamusallaşması, bugün ağırlıklı olarak “kadınların ücretsiz emeğine” yüklenen “bakım yükünü” toplumsallaştırır; yani ETH aynı zamanda “feminist” bir programdır.

BİR HİZMET REFORMU DEĞİL, BİR İKTİDAR PROJESİ

Evrensel Temel Hizmetler yaklaşımı, sağlıkta bir politika paketinden fazlasına kapı aralıyor.

Son 30 yılda neoliberal zihniyetin esareti altında, kendisini “sol, sosyal demokrat, sosyalist” olarak tanımlayan partiler her ne kadar unutsalar da ETH, “sınıf gücünü”, “demokratik denetimi” ve “kamusal mülkiyeti” tek bir çerçevede buluşturuyor.

ETH’nin başarısını belirleyecek olan, hizmetlerin yalnızca “kamusal” olması değil, onları “kimin”, “nasıl” ve “kimin için” yönettiğidir.

Bu yüzden “demokratik sosyalist” vizyon, ETH’yi “hizmet reformu” olarak değil, toplumsal güç ilişkilerini dönüştüren bir “iktidar projesi” olarak ele alır.

Sol, yeniden kitlelerin “coşkusuna, umuduna, diline” girmek istiyorsa, “soyut vaatlerden” ve “iktidar sonrasına ötelenen hedeflerden” önce insanların “gündelik hayatındaki” en acil sorununa yanıt oluşturacak “somut yanıtları” vermek zorunda.

“Hastalık”, hiçbir yurttaşın tedaviyi “satın almasına”, “borçlanmasına”, “kuyruğa girmesine” ya da “tedaviden vazgeçmesine” neden olmamalı.

“Sağlık hizmetinin”, ücretsiz ve demokratik biçimde örgütlendiği bir toplum fikri, yeni nesil sol çıkışın en güçlü sloganı olabilir.

YAZI DİZİSİNİN ÖNCEKİ BÖLÜMLERİ:

Bölüm-2: Evrensel Temel Hizmetler nedir?

Bölüm-1: Kapitalizmin krizi, siyasi boşluk ve yeni bir toplumsal program arayışı