Yönetmeli(k) mi, yönetmemeli mi?

Geçtiğimiz hafta Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan Özel Hastaneler Yönetmeliği ile sağlık sisteminde radikal değişiklikler yapıldı. Yapılan değişikliklerin kamu yararına mı yoksa zararına mı sonuçlar doğuracağını bakmakta fayda var.

Özel hastaneler ve tıp merkezleri aslında birçok gelişmiş ülkede sağlık sisteminin ana unsuru olmamasına rağmen ülkemizde uygulanan hibrit sağlık modeli nedeniyle kamu hastaneleri yanında özel hastaneler de önemli sayıda hasta kabul ederek sağlık sistemine azımsanamayacak katkılar sunuyor.

2023 yılında hastanelerde yapılan muayenelerin yüzde 15'i özel sağlık kuruluşları tarafından gerçekleştirildi. Sağlık Bakanlığı'nın 2023 verilerine göre 2002 yılında hekime müracaat sayısı kişi başına 3,1 iken 2023 yılında bu sayı 11,4 olarak gerçekleşti. Yani ister kamuda ister özelde olsun hekime olan ihtiyaç giderek artıyor. Özel sağlık sektörü 2023 yılında tek başına 82 milyon muayene gerçekleştirerek önemli bir yükü sırtlanmış görünüyor. Yatarak tedavilerde ise özel sektörün vermiş olduğu destek çok daha fazla. 2023 yılı içerisinde yatarak tedavi görmesi gereken hastaların yüzde 28'i özel hastanelerde yatarak tedavi görmüş.

Takvim yapraklarında biraz geriye gidelim şimdi. 2009 yılına kadar özel hastane açılması için herhangi bir kısıtlama söz konusu değilken 2009 yılında yayınlanan Özel Hastaneler Yönetmeliği ile hastanelerin o anını ortaya koyan bir fotoğraf alındı ve hastanelere o gün tespit edilen hekim sayısı kadar branş bazlı kadro tanımlaması yapılarak özel hastanelerin ruhsatlandırılması ve hekim çalışması planlama kapsamına alındı. O günden bu yana özel hastanelerde bir hekime çalışma belgesi düzenlenebilmesi için hastanenin ruhsatında o branştan boş bir kadrosu olması ve hekimin bu kadro ile eşleştirilmesi gerekiyor. Ancak 2009 yılında Bakanlık tarafından alınan fotoğraf ihtiyaçları tam olarak yansıtmadığı için belirli istisnalar konuldu. Örneğin 65 yaş üstü hekimlere (bu sonradan 60 yaşa indirildi ) asker kökenli emekli hekimlere, ya da bir özel hastanenin kadrosunu işgal eden hekimlere bir başka hastanede kadro dışı geçici çalışma hakkı verildi. Böylece hem emekli hekimlere kısıtlamalara takılmadan hizmet sunma imkanı tanındı hem de hastanelerin ihtiyaç dışı kadrolarının ihtiyaç olan yerlerde kullanılabilmesinin önü açıldı. Tüm bu düzenlemeler özel hastanelere yılda bir defa kadro tahsisi yapılacağı sözü verilmesine karşın bu söz tutulmadığı için yapıldı aslına bakarsanız. Özel hastanelerde kendi iletişim ağı ile bu kadroları kullanmaya ve kullandırmaya başladı. Yani özel sektör kendince bir verimlilik kanalı oluşturdu.

Şimdi bu verileri aklımızda tutarak yönetmeliğin neler getireceğini değerlendirmeye çalışalım. Öncelikle özel hastanelerin il dışına taşınmalarına ve birleşmelerine verilen izin iptal edildi. Böylece bir şehirde kapasite fazlası oluşturacak sayıda özel hastane varsa bu hastanenin ihtiyaç olan başka bir şehre taşınması engellendi. Örneğin İstanbul’da verimli çalışmayan bir hastanenin ruhsatını hiç özel hastanesi olmayan Sinop’a ya da özel hastane sayısı çok az olan bir başka şehire taşıyarak orada bir hastane açılmasına artık müsaade edilmeyecek.

Yine yapılan değişiklik ile doktorların çalışacakları hastanenin bulunduğu ilden farklı bir ildeki hastanenin ihtiyaç fazlası kadrosunu işgal ederek ihtiyaç olan şehirde çalışması engellendi. Örneğin Bursa’da A hastanesinin yalnızca bir dâhiliye hekimi var ve yoğun çalışıyorken ikinci bir dâhiliye hekimi çalıştırmak istiyor ancak tek kadrosu var yani boş kadrosu yok. Diğer taraftan örneğin Manisa’daki B hastanesinin ruhsatında 4 dahiliye hekimi kadrosu var ama sadece 2 hekim çalışacak kadar başvuru alıyor. Bu durumda Bursa’da ki A hastanesi hekimini Manisa’daki B hastanesinin boş kadrosuna yerleştirerek Bursa’da kadro dışı geçici çalıştırabiliyordu. Bu yönetmelikle birlikte Manisa’daki 2 dahiliye kadrosu boş durmaya devam ederken Bursa’da dahiliye hekimine ihtiyaç duyan hastane tek hekimle çalışmaya devam edecek. Manisa’daki özel hastane bu kadroları tahsis etmek yerine devretsin diye düşünebilirsiniz. Bu yönetmelikle Bakanlık özel hastaneler arasında şehirlerarası kadro devrine müsaade etmeyeceğini açıkladığı için bu yol da kapanmış oluyor.

Daha önce hekim çalışması için kadrolu göründüğü hastanede kadroyu boşaltması gerekirse yeni bir boş kadronun işgali için hastaneye ve hekime 30 gün süre veriliyordu şimdi bu yönetmelikle kadronun boşaltıldığı gün kadro dışı geçici çalıştığı hastanedeki çalışma belgesi de iptal ediliyor. Yani biraz şansınız varsa aynı ilde kullanılmayan boş bir kadroyu kullanarak hekimi işe başlattınız ancak kadro sahibi hastane aniden kadroyu kendi anlaşma yaptığı hekime kullandırmaya karar verirse kadro dışı çalışan hekiminiz aynı gün işsiz kalacak. Takip ettiği hastaları, belki yatarak tedavi görme devam eden hastaları, bir cerrah ise ameliyat randevusu verilen hastaları mağdur olacaklar. Her şey bir yana doktor da insan evine ekmek götürecek sonuçta. Yarın bir işi olup olmayacağını bilmeden mi yaşaması bekleniyor gerçekten.

Bu sorun nasıl çözebilir diye düşünen bazı özel hastaneler küçük tıp merkezlerini bünyesine dahil ederek bu tıp merkezlerinin ruhsatlarındaki kadroları bünyesine katmaya çalışabilirler mi derseniz artık tıp merkezlerinin hastaneler ile birleşmesinin de önü de bu değişiklik ile kapanmış oldu.

Vatandaştan alınan ilave ücretlerle ilgili SGK düzenlemesini referans alan metinler bu yeni yönetmeliğe yerleştirildi ve SGK'nin bu kuralına uyulmaması halinde uygulanacak olan cezalar kuralın sahibinden yani SGK'nin cezalarından kat kat fazla olacak şekilde uygulanacak. Peki SGK ile sözleşmesi olmayan hastaneler ne olacak diye kimse sormuyor mu?

Diğer taraftan SGK tarafından ödenen ücretlerle özel hastaneler ayakta kalabilir mi diye düşünen oldu mu? Size basit bir hesaplama yapayım. Bir özel hastanede İç Hastalıkları branşına muayene oldunuz ve bu muayene için SGK; özel hastaneye sadece 130,00 TL ödeme yaptı. Yazı ile de yazayım şaşırmayın Yüz Otuz Türk Lirası. Sonra bu başvurunuz nedeniyle sizden 50 TL'sini geri aldı böylece devletin cebinden çıkan rakam ne kadar kaldı? 80 TL. Senaryo gereği bu muayene sonrasında basit kan tahlilleri bir röntgen ve ultrason yapılması gerekti. Devlet ne kadar daha ücret ödedi özel hastaneye dersiniz? Sıfır TL (0 TL) reçetenizi aldınız ve çıktınız. Şimdi özel hastanenin sizden ne kadar ücret alması gerekiyor mevzuata göre 260,00 TL. Yani bir hastanın Dahiliye branşında muayenesi nedeni ile hastanenin cebine 130 + 260 = 390 TL para girdi. Bu hastane hepsi birbirinin aynısı toplam 10.000 muayene yapmış olsun bir ay sonunda ne kadar para kazanmış olacak. 1.300.000 TL devletten 2.600.000 TL de vatandaştan toplam 3.900.000 TL kazanacak. 25 gün çalışma ile her gün 20 poliklinik yapan 20 doktor klinik olmayan biyokimya mikrobiyoloji radyoloji anestezi hekimlerini de dahil edin 25 doktor çalıştırmak suretiyle sekreter, asistan, laboratuvar teknisyeni, radyoloji teknisyeni, hemşire, att ,temizlik görevlisi ve yazamadıklarım dahil 3 vardiya usulünde yaklaşık 500 çalışanı olan bir hastane olacak. 25 doktoru kenara koyarsak 475 kişinin tamamının asgari ücretle çalıştığını bile farz edersek bu kişilerin toplam maaş işveren maliyeti 14.545.203 TL tutuyor. Peki bu rakamın personele ödenen kısmını bir kenara koyalım sadece maaş hariç işveren maliyeti 4.045.484,75 TL. Yani ne demek istediğimi anlatabiliyor muyum bilmiyorum ama özel hastaneler SGK'li hastalara verdikleri hizmet nedeni ile SGK'ye kestikleri fatura ile personellerinin değil maaşını; maaşının vergisini bile ödeyemez. Peki ama neden sürekli özel hastaneler devleti soyuyor gibi lanse ediliyor.

Tabi burada birçok kişi diyebilir; madem özel hastaneler devletin geri ödeme koşullarını beğenmiyor neden SGK ile sözleşme yapıyor? Özünde haklı bir soru ancak o zamanki adı SSK Sağlık İşleri İl Müdürlüklerince 2007 yılında imzalanan sözleşmeler ile özel hastanelere hastalardan sadece yüzde 30 ilave ücret alma hakkı getirilmiş ve özel hastaneler tarafından bu belirlenen fark ücretinin dışına çıkılmaksızın işlemler gerçekleştirilebilmiştir. Ama yıllar içerisinde kurum tarafından geri ödeme rakamları güncellenmediği için önce zaman içerisinde yüzde 30 olan ilave ücret fark oranı yüzde 90 sonrasında yüzde 200'e çıkarılmış ve faturanın vatandaşa kesilmesi istenilmiştir. Bu esnada takvimler 2013'ü gösteriyor dikkatinizi çekmek isterim. Yani tam 12 senedir alınabilecek fark ücretinde bir değişiklik olmamış. Peki bu sürede SUT fiyatlarında ne kadarlık bir artış olmuş derseniz muayene ücretlerinde 4,64 kat artış sağlanmış buna karşın asgari ücret 28 kat tüketici enflasyonu 8,6 kat üretici enflasyonu 14 kat ve dolar kuru ise 20,39 kat artmış. İlaç, malzeme ve tıbbi cihaz giderlerinin çok büyük bir bölümünü döviz bazlı almak zorunda olan hastaneler için bunun ne anlama geldiğini anlamak için alim olmaya gerek var mı? Oluşturduğu cironun neredeyse yüzde 60'ını çalışanlarına maaş olarak ödeyen özel hastaneler için 28 kat asgari ücret artışının ne anlama geldiğini anlamak için alim olmaya gerek var mı? Peki başlangıç koşulları herkes için makul olduğu halde tüm özel hastaneler sözleşmeyi imzalamış ve tüm hasta portföyü belirli bir gelir grubundaki hastalar olmuşken, diğer tüm hastanelerin sözleşmeleri devam ederken bu sözleşmeden vazgeçme şansı gerçekten var mı sizce? Özel hastaneler kamunun bu fiyat uygulamaları nedeniyle kamuya bağımlı hale gelmiş hatta kamu adına ücretsiz hizmet veren kamu hastanesi ya da kölelere dönüşmüşlerdir. Hayatta kalmak, personeline maaş ödemek, ilaç ve tıbbi malzeme alabilmek için bu kuruluşların yüzde 200 sınırına uymaması veya uyamaması neden bu kadar garip geliyor anlamak çok mümkün değil ne yazık ki.

Yeni yönetmelikle birlikte gelen bir başka husus ise tıbbi endikasyon ve uygulama denetimleri. Bakanlık yetkilileri özel hastanelerde sunulan sağlık hizmetlerini yerinde denetleyecek ve bu hizmetin doğru endikasyonlarla yapılıp yapılmadığına karar verecek. Peki örneğin yoğun bakımlarda bir denetim yaptığında hastanın yoğun bakımda yatış endikasyonu olmadığını belirtti ve hastanın taburcu edilmesini istedi, hasta da aynı gün gece evinde vefat etti. Bu sorumluluğu kim alacak acaba belli mi? Ya da hekimin ameliyata gerek yok dediği hastada hangi yetkili bunun ameliyat edilmesi gerekiyor diyecek ve sorumluluğunu alacak?

Hastaneler içerisinde üçüncü kişiler tarafında hizmet verilmesinin engellenmesi amacıyla getirilen hükümleri yerinde bulduğumu dile getirmem gerekiyor bu arada. İstanbul’da yenidoğan yoğun bakımların taşere edilmesi nedeni ile yaşanan problemlerin tekrar etmemesi hepimizin en büyük arzusu.

Konu biraz uzadı, fazla detaya girmek istemiyorum ancak yönetmeliği başından sonuna değerlendirdiğinizde kendi içerisinde çelişen çok fazla nokta var. Hukuki olarak iptal edileceğini de düşündüğümüz çok sayıda madde var. Hekimlerin 4/A'lı çalışma zorunluluğunun 5510 ile çelişiyor olmasından tutun muayenehanesi olan hekimlerin aynı zamanda 4/B'li olma zorunluğuna devam edin, hem yönetmelikle hem yasa ile özel hastanelerin yatak ücretlerinin kendileri tarafından belirleneceği yazılmasına rağmen sağlık uygulama tebliği ile yapılan sınırlandırmalar, hem hekim sayısının yetersiz olmasından şikayet edilip hem de hekimlerin özel hastanelerde çalıştırılmasına getirilen kısıtlamalar, kalite denetimlerinin rutin olarak yılda bir yapılırken gönüllülük esasına göre yapılması gereken TUSKA akreditasyonunun zorunlu tutulmasına, eski yönetmelik hükümlerine göre çalışan hekimlerin kazanılmış haklarının ne olacağına dair açıklama yapılmamasına kadar onlarca hüküm hem ağlık hizmeti sunumunu zorlaştıracak hem sektörün işleyişinde problemlere neden olacak hem de kamuya net bir fayda sağlamayacak.

1. Basamak sağlık kuruluşlarında yeterince aile hekimi olsa, hekim başına hasta sayıları bugünkü sayıların yarısı kadar olsa, kamuda hem 2. Basamak hem de 3. Basamak sağlık kuruluşlarında hekimler hastalarına en az 10-15 dakika zaman ayırabilir olsa ve hastalar en geç 1-2 gün içerisinde istediği branşta hekime randevu alabiliyor olsa Bakanlığın özel hastanelerin hem sayısal hem de içerik olarak zayıflatma kararının doğru bir karar olduğu düşünülebilirdi ancak bugünün şartları ile alınan bu kararlar belki 1-2 ay içerisinde değil ama 1.5-2 yıl içerisinde sağlık hizmetine ulaşmayı ciddi oranda zorlaştıracak, daha büyük, daha pahalı ve SGK ile anlaşmasız hastane sayısı bugünkünden fazla olacak ama özel hastane sayısında azalma yaşanacak. Yakın zamanda Özel Hastaneler Yönetmeliği ile uyum içerisinde olması için çıkartılacak ayakta teşhis ve tedavi yönetmeliği ile benzer durumlar tıp merkezleri içinde yaşanacağı için kolay ulaşılabilir ve uygun fiyatlarla hizmet alınabilen tıp merkezleri de ayakta kalamayacak ve olan yine vatandaşa olacak.

Niyet halis olabilir ama yöntem uzun vadede kamu yararı değil zararına sebep olacak ne yazık ki. Özel sağlık sektörü için paydaşlar ile birlikte 15 yıllık bir planlamaya ihtiyaç var. Sektör temsilcileri ne yazık ki önündeki bir seneyi bırakın yarın ne ile karşılaşacağını bile öngöremiyor. Eğer özel hastaneler sağlık sistemi içerisinde olsun istenmiyorsa yetkililerin bunu net bir şekilde ifade ederek planlamasını şeffaf bir şekilde paylaşması ve herkesin rotasını bu plan dâhilinde çizmesini sağlamalıdır.