Sağlıkçı hatalardan ders alır mı?

"Hatasız kul olmaz" sözü toplumda yaygın olarak kullanılan ve kulaklarımıza yabancı olmayan sözlerdendir. Ancak konu "sağlık" olunca durum farklılaşmaktadır. “Sağlık hata kabul etmez”, “Hedef sıfır hata” gibi söylemler sağlık yöneticileri için ön plana çıkmaktadır.

Peki “sıfır hata” nasıl sağlanacak?

Yalın sağlık uygulamalarında israflardan biri de “hata”dır ve sağlık yöneticileri ve sağlıkçılar için birinci sırada olması gereken ve çözülmesi gereken bir gündem olmalıdır.

Amerika Birleşik Devletleri Ohio Theda Care Hastanesi’nde Yalın Ofis CEO’su John Toussaint hastanelerdeki hataların önlenmesi konusunda bu yıl yazdığı makalesinde şöyle diyor: "Hala, ABD'deki hastanelerde her yıl yaklaşık 1 milyon 200 bin kişi tıbbi hatalardan zarar görmektedir. Bu acı gerçekler raporlandırılmış yani kayda geçilmiş olan olaylardır. Eğer raporlandırılmamış yani kaydedilmemiş olayların da olabileceği düşünülürse olayın vahametini siz düşünün."

Düşünürken bu hatalardan kendimizi nasıl koruyacağız noktasında Sağlık Bakanlığı’nın Hasta Güvenliği raporlandırmaları ile Yalın Sağlık uygulamaları çare olarak karşımıza çıkmaktadır.

Sağlık Bakanlığı web sayfasında, "Hatalarımızdan ders alıyoruz" sloganı ile hataların raporlandırılması istenmektedir. Hatta hatalar sınıflandırılmıştır: İlaç uygulama hataları, cerrahi hatalar, laboratuvar hataları vb. 

Hatalardan öğrenme mekanizmasını geliştirmek ve hatasızlaştırma (Japonca kelime olan Poka Yoke) metodunu benimsemek gerekmektedir. Göstergeler, sensörler, eşleşmeler ve kontrol listeleri yani formlar sağlıkçıların günlük işlerinde kullanmaları gereken araçlardır.

Ancak bu konuda eğitim şarttır. Çünkü sağlıkçıların meslek öncesi eğitimlerinde yalın eğitimler yoktur ve mesleklerini yaparken bu eğitimlere ihtiyaçları vardır.

Sağlıkçı hataları raporlandırır, bir daha hatanın yaşanmaması için yalın projelerle iyileştirme yollarına giderse, hem hata yapmama konusunda farkındalık yükselir, hem de yalın metodolojileri benimser kullanırsa hatalardan arınmış olur, dolayısıyla hasta ve hasta yakınları, sağlıkçılar ve sağlık yöneticileri memnuniyetleri yükselir.

Hata olduğunda üzerinde durulmaz, sümen altı yapılır ise o anda yangın söndürülmüş olur veya toz halının altına itilmiş olunur ve o hatayı gün olur tekrar yaşarız. Bu durumda hasta ve hasta yakınlarının, sağlıkçılar ve sağlık yöneticilerinin memnuniyetlerinin yükselmeyeceği, aksine hukuki yollara kadar gidebilecek durumların ortaya çıkması muhtemeldir.

Evet, sağlıkçılar hatalardan ders alır, almalıdır.